《臨床醫學的誕生》
福柯考古學三部曲之二，名聲和影響力遠不如《瘋癲史》和《詞與物》，是一部被嚴重低估的著作。本書遭到忽視，與其寫作風格不無關系，如果說福柯在《瘋癲與文明》中以雄辯的語氣「反人道」地重述人道，在《規訓與懲罰》中以歷史的洞見揭開現代社會的權力假面，那麽這本書的語氣是含蓄平穩、不動聲色的，福柯慣用的文藝闡釋在本書中銷聲匿跡，取而代之的是細致入微的理論脈絡梳理和感知經驗分析，這與其說是一部觀念史著作，不如說是一部科學史著作。
這種寫作上的特殊性來源於研究對象和方法的特殊性。從題材上看，本書是《瘋癲與文明》的姐妹篇，後者探討的是「近代西方的心靈歷程」，本書則考察「近代西方的肉體經歷」，然而兩者在方法論上呈現出極大的分歧。首要的差異體現在研究時段，前著貫穿整個西方近代史，本書卻精準定位於18、19世紀之交的數十年，這種差異使得研究更具針對性，更能挖掘觀念演變的深層邏輯。其次，前著中福柯更多地使用「內容否定法」，即指出時代精神並不如當時之人所想，而本書中他轉向「類推法」的應用，以連貫的視角整飭特定時代的論辯體系與思想進路，這種方法論上的成熟標識了福柯的轉向，本書正是他開始系統思考「實證性」和「知識型」的轉折點。
要把握本書的核心，首先應對福柯的知識論前提作一些闡述。福柯在本書中論述的是實證科學，這使我聯想到海德格爾，兩人思想的異同很是鮮明，因此可將兩者作一些粗略的比照，這對理解福柯大有裨益。福柯與海德格爾對實證科學抱有相近的不信任，他們對實證科學的基本理解也頗為相似。論及實證科學本質，海德格爾的描述遠比福柯清晰，海德格爾認為有一個事質領域預先存在，實證科學以一種籌劃將一些現成存在者對象化，凝固為基本概念，而其本質未付諸思考，這與福柯的基本世界觀是相符的。然而在同一個基礎之上，兩人的認識論觀點完全是背道而馳的，海德格爾認為通過現象學方法可以在非對象化的情況下「讓自行道說」，福柯絕不會同意這種帶著神秘主義色彩的本質主義觀點，作為一名經驗主義者，他認為在這個由信息和經驗構成的世界中，一切認識必然是某種對象化凝視的產物，凝視對象沒有發生改變，但凝視目光的重新灑布和知識的結構重組自然導致了觀念的革命，導向嶄新的實踐形式，正是在這一意義上，「臨床醫學不是被發明出來，而是有待於被發現」。對認識的不同態度決定了兩人研究路線的分歧，海德格爾不斷向源始回溯，試圖回歸不受沾染的原初本質，福柯則截取特定的歷史片段，從中分離那種決定事物本質的匿名規則；海德格爾將語言視作外在於人的真理顯現，福柯將語言還原為植根於主體的話語構建；海德格爾重視理論推演，而福柯擅長以歷史實例闡釋觀點；海德格爾重時間輕空間，而空間思維正是福柯思想的一個核心——然而不論如何，兩位偉大哲人對「問」的強調卻是始終如一的。
福柯開宗明義：「這是一部關於空間、語言和死亡的著作，它論述的是凝視」。他是在認識論而非本體論的層次上討論這些要素的，在臨床醫學誕生的歷史變革之中，它們被陸續引入醫學感知，在觀察與知識兩個層面影響醫學實踐，促成了醫學整體的深刻改造。這些要素的引入事實上圍繞著一些最為基本的認識論疑難：如何界定疾病的本質？(分類、癥狀與征候之辨、共相與殊相之辨：如何排除個體的幹擾因素？) 如何描述疾病？(所見→所說) 疾病如何在身體空間中定位？如何在認識之上展開醫學實踐/教育？本書所論述的醫學論辯正是圍繞上述問題開展的。
全書結構簡單，基本按時序呈線性敘事。前五章論述18世紀末的醫學認識和社會背景，六至九章論述醫學經驗的轉變過程，最後一章既可說是這種變革的最終完成，亦可說是其具體效應在熱病這一實例的體現。18世紀的分類醫學在三個層次上認識疾病：以疾病的相似性為準則構建的分類平面規定了疾病的初級構型，隨後疾病在機體實體上具體化，完成其「第二次空間化」，最後疾病融入社會場域，被特定社會圈定，被醫學幹涉封閉，此即「第三次空間化」。這種分類體系的最大問題在於個體特性的幹擾，疾病不可能在不受幹擾的情況下被體驗，而隨著社會空間趨於復雜，這種幹擾只會不斷加重。疾病越發「不自然」，因此需要一種新的醫學形式對其進行控制，這便是「社會醫學」(本書沒有重點論述這種醫學，該名詞是福柯之後提出的)。疾病受到官方機構的集體感知，信息在此實現新的總體化，集權化的知識機構居高臨下向疾病宣布判決：「在這種經驗中，醫學空間與社會空間重合」。同時臨床教學發生了急劇的改組，脫離理論語境而進入應用領域，在臨床教學中病人從公民轉變為「某種疾病的歷史」，成為供醫學認識的一種景觀。福柯敏銳地指出這種轉變中的政治因素：18世紀的醫學關註的是「健康」，而19世紀的醫學關註的是「正常」，這自然而然地引出了「生命政治」的概念，然而這並不是本書的重點，在此不復多言。
在論述臨床醫學之前，福柯首先區分了癥狀和征候：癥狀是最貼近疾病本質的、對疾病的直接觀察，而征候是疾病之事件序列的一環，是時間中的定位和預測的基準，兩者分劃出兩套認識方法：「自然—疾病」和「時間—結果」體系。在最初的醫學經驗中，癥狀與征候是相同的，可以進行對應的轉譯：「意識的幹預將癥狀變成征候」，這一過程是孔狄亞克認識論在醫學中的直接體現。這一階段的醫學認識是割裂的，疾病的不確定性被視為「可分辨的確定性程度的總和」，從而可以進行嚴格的計算，然而另一方面，事件的偶然系列又需要感知個案的技術加以把握，疾病物種與個人之間的鴻溝絲毫沒有得到填補，關註「征候的語言結構」和「病例的隨機結構」的兩種凝視不可兼容。為解決這個問題，必須將兩者統合於一種語言之中，為此，醫學凝視回歸到以一種「雙重沈默」為前提、並由「邏輯鎧甲裝備」的純真性的凝視，通過言說與感知相交替的觀察方法，詳盡地描述疾病並建立起統一的描述語言：「從感知的句法推進到連貫的話語」。這種臨床經驗的核心預設(或者說神話)便是：「凡可見的事物都是可表達的」，因此一旦建立語法轉換的規則，疾病本身就得到了把握。普遍的嚴格計算被代之以完整徹底的描述，組合結構被替換為度量語言，發生的首要性取代了計算的必要性，這便是臨床醫學經驗的第一次重要變革，臨床凝視「以唯名論的方式對疾病本質進行歸納，以化學方式(描述純粹物體的組合)對疾病現象進行還原」，最終一種精細的感受力被引入，「觸診」的概念從而出現。
病理解剖學的興起再一次震動了臨床醫學的認識論。臨床醫學對現象、頻率和時間序列的中立凝視，與解剖學對屍體無聲的、無時間性的研究是相抵牾的，因此病理解剖暗示了分類秩序的復興，也賦予凝視新的特權。通過解剖研究，比夏在身體中發現了「組織」這種超器官的基本空間，將組織領域還原為「一塊可感知的空間」，在這種空間上的疾病分析以「每一系統內普遍的變化史」入手，亦即分類先於器官地理的方法：首先是排序，然後才是定位。新解剖學的分析脫離了在臨床醫學中起主導作用的語言的支持，但仍采取化學式的分析方法：「它所規定的是事物的空間可分性，而不是事件和現象的言語語法」。這一方法的問題在於有時間的癥狀與在空間中共存的組織之間的聯系、死亡與生命和疾病的關系仍然混淆不清。為此需要「在知識本身的層次上重新投射目光」，以求觀念的重構，其結果便是疾病性質的徹底改變——它不再是嵌入人體的物種，而是已經患病的身體本身，是人體表面的一組性質，不存在獨立的本質。而死亡不再是一條標誌生命戛然而止的界線，成為了時間中分散的、具有豐富內涵的過程，並不是因生病而死亡，相反疾病是死亡過程中呈現於身體的一系列性質，因此，分析方法可以被作用於死亡之上。生命、疾病和死亡組成三位一體，死亡被賦予巨大的闡明力量，在此我們看到了標誌性的福柯式辯證法：「自比夏起，生命在死亡之鏡中觀察自己」。
疾病侵襲生命的觀念被替代為病理壽命的觀念，疾病立足於生命文本得到理解。由此產生了「退化/變性」的概念，它涵蓋了各種可能的變異形式，植根於死亡的必然性之中。癥狀與征候再次出現，兩者的關系「發生了新的顛倒」，征候不再是顯而易見的癥狀，而是幾乎不可感知、卻能一下子觸及疾病本質的細微性質或者說特征信號，醫生甚至在沒有癥狀的地方人為製造出征候(例如敲擊肺部聽聲響)來認識疾病，臨床醫學與解剖學合而為一，動用所有感官的臨床觀察成為一種活體解剖，「不可見的可見性」被揭露出來。於是，當這種最精細、分化最徹底的認識結構進入醫學實踐時，疾病的觀念也發生了變化，它成為了「本質的永恒偏差」——「只存在個別的疾病」，隨之而來的是對關於個人的知識的要求，被分化出來的個人形態被呈現給凝視。需要註意的是，這種個體性並不是形成存在的，而毋寧說是由醫學凝視(日常凝視)的目光構建的。本書雖然以「臨床醫學的誕生」為題，但這段歷史的真正終點是解剖臨床醫學。福柯在最後一章概述了這段歷史的基本脈絡：分類思想：中性的癥狀觀察，臨床辨識：疾病本體的讀解，病理解剖學：按疾病分類法建立結構。解剖學和臨床醫學的最終融合是在布魯塞的筆下完成的，「定位的器質性空間」與「疾病分類學的構型」終於分道揚鑣，特定癥狀成為一般化狀況的一個指數。同時炎癥得到了確切的描述：它是「器質運動的局部激發，以組織的應激性為媒介」，從此「疾病的局部空間直接是一個因果空間」——疾病的本體消失了。疾病醫學最終轉變為病理反應醫學。本書的論述主題至此便已告終。
在細致的理論解析之後，福柯在結論中的聲明給人圖窮匕見之感。從形而下的醫學理論之爭中，他總結出了形而上的歷史意識規律，自18世紀起，「世界被置於有限性的標記之下」，個體因死亡帶來的有限性及獨特意義，被迫臣服於客觀的實證法則之下，人的存在成為實證知識的對象。人與死亡的關系「批準了科學話語的權威」，實證結構逐漸支配社會場域，「這種結構一直構成我們經驗的陰暗而堅實的網」——這種網無盡伸展，同樣籠罩著當下。
這本書把「藍江教授萬言全新導讀」印在腰封上作宣傳語，但這篇導讀寫得實在一言難盡。首要問題是明顯的誤讀，例如他將癥狀與感覺、征候與符號等同，認為「疾病的征候化意味著醫學體系將疾病納入語言體系，病患的身體不過是整體語言的一種表象」，把臨床醫學視作「消除了身體的邏輯」。這與原文可謂是南轅北轍，原文描述的醫學經驗演歷恰恰是逐漸關註個人身體的進程，凝視恰恰是投向身體而非關註結構的，而事實上真正的實證結構也就是在對身體的細致觀察中建構的。藍江描述的只是臨床醫學發展的中段環節，這種誤讀讓人懷疑他到底有沒有讀本書後半部分。拋開這種誤讀，這篇導讀也是失敗的，我能預料到根基尚淺之人發出「讀完一本書不如之讀導讀」的感慨——這就是它的失敗之處，它的立場過於鮮明，概括過於草率，它看似精辟的梳理實際上只體現粗疏。一篇合格的導讀應當引領讀者進入原著幽深狹長的洞窟，而非用大型探照燈照亮意蘊深刻的文辭的表面，這種導讀與其說是引導讀者，不如說是強奸讀者的思想。然而，如果將本文視作一篇書評或者文本概述，它又並非毫無啟發性。它所重點關註的是本書中沒有著重討論的「社會醫學」，從中引出生命政治的理論脈絡，這的確是福柯思想和當代政治學中的一個關鍵概念。雖然福柯在本書中尚未註意這一點，但經歷三年疫情的我們，或許對其早已看得分明。